超适应症用药规则待完善 院外治疗监管缺位

肿瘤治疗乱象拷问合规边界

“肿瘤治疗黑幕事件”仍在发酵。针对卫健委初步调查结果，在近半月的保持沉默后，北京大学第三医院肿瘤内科主治医师张煜连续发文，称已准备好足够多的相关文献，请求与国家卫健委专家团队公开辩论，若他赢，希望相关部门更换专家团队，并进行二次调查。

而在此之前，张煜在知乎实名投诉，肿瘤治疗存在有医生采用不合理、不合规的诊疗方案，致使患者“生存期明显缩短，花费比常规治疗高了10倍以上”，最终人财两空。4月27日，国家卫健委召开例行新闻发布会回应调查进展称，经专家和同行的评议，认为此前张煜所投诉医生的相关治疗基本符合规范。

据此，《经济参考报》记者联系到张煜医生本人，希望了解相关案例以及实际国际治疗手段，张医生表示会知无不言，但需要院方同意。随后，记者多次电话联系并发函至北医三院，但截至发稿，记者仍未得到北医三院的“批准”回复。因此，未能对张煜医生进行进一步采访。

肿瘤治疗合规边界答案仍待继续

张煜在知乎上表示，上述结论是在为所有医疗不良行为背书，后果是未来中国肿瘤治疗很可能更没有规范化可言，可以在指南、说明书、临床文献之外自由使用药物而不违反原则。

但事实上，除了张煜医生，2020年11月有业内人士发文，直指抗肿瘤，盲目联合最为致命。该人士指出，随着肿瘤细胞本身、肿瘤微环境以及与机体相互作用的研究不断进步，联合方案的选择也日渐增多：化疗+靶向药、靶向药+靶向药、靶向药+抗血管药物、靶向联合微环境治疗、免疫治疗+化疗、免疫治疗+免疫治疗、免疫治疗+抗血管药物等等。截至2020年11月，clinicaltrials.gov上登记的肿瘤联合试验共计超过5000项，其中，我国占总数的近30%。

“合理的联合策略能提高临床获益、为患者带来更好的治疗结果，而不恰当的联合不仅会减弱疗效，甚至可能引起严重不良反应，同时也浪费了时间和资源。”上述人士表示，这意味着，肿瘤联合用药绝不是简单、盲目的药物叠加，而是需要进行严密的分析。在进行联合用药试验时，不仅需要充分考虑药物本身的作用机制、细胞动力学、药物毒性以及可能产生的拮抗作用等，还要考虑不同年龄段、不同用药史患者的生理状况。

例如，单药多西紫杉醇与表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼，都是临床用于治疗晚期非小细胞肺癌的治疗药物。二者在临床单独使用时对NSCLC疗效明显，能显著延长患者生存期、改善症状和生活质量。然而，两个国际多中心的INTACT1和INTACT2的Ⅲ期试验结果表明，紫杉醇与吉非替尼的联合用药策略不能提高肿瘤患者的近期疗效和生存期。

哈尔滨血液病肿瘤研究所所长、中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长马军在接受媒体采访时也曾指出，不规范治疗是现在肿瘤治疗普遍存在的问题。

根据北方药学2019年刊登的《182例化疗患者用药合理性调查与分析》可知，融易资讯网（www.ironge.com.cn）消息 ，其根据泰州某医院2015到2017年入院化疗患者给药情况发现，182例肿瘤患者药物治疗方案中，多采用联合铂类为基础的化疗方案，不合理给药情况占37.91%。

《中南药学》2020年第8期刊登的《174例肺癌患者抗肿瘤药物应用评价分析》中引用的数据显示，对某医院2019年收治的174位原发性肺癌患者病例用药进行药物使用合理性评价，方案不合理占比高达83.9%，仅有28份病历中抗肿瘤药物治疗方案合理，占比16.1%。出现药物不良反应事件（ADR）的发生率为32.2%，其中化疗方案ADR发生率44.4%，靶向药物ADR发生率7.14%。

一位评论人士表示，癌症患者很多人接受了不合理治疗却不自知，“绝症”成了一切失效治疗的借口。后续应建立合法合规、有具体流程的质疑途径，毕竟靠个人推动是有难度的，靠舆论施压绝非长久之计。这次事件发酵将会激发患者的热情，可能成为规范诊疗的一次契机，又或可能是医患关系的一次危机。

的确，从医学伦理和专业角度而言，哪怕是出于善意的自由裁量权，也应有界限或参考依据，否则难免给了动机不纯之人可乘之机。

超适应症用药指南亟待建立

事实上，除了治疗手段是否合规外，此次争论焦点之一便是用药是否合理。

“与国外不同，对于患者而言，我国主治医生用药权限较大。”一位业内人士坦言，虽然我国院内会诊等机制明确，但各级别医院执行差距较大。例如：肿瘤治疗判断是否进行手术等问题由外科负责，但肿瘤化疗，应由肿瘤内科给予判定。