2018年还未过去，但下降的药价却蒙眼狂奔破不及待的冲向了2019年。
近日，在北京召开的国内某医药峰会上，武汉市相关人士郑重介绍：新近开展的药品带量采购中，基础输液平均降幅达到18.7%，其中最高降幅高达24%。
在各地医保局刚刚陆续挂牌成立的背景下，武汉开展的药品带量采购，无疑给惶惶不可终日欲待来年的药品招标，提前打响了冬日里清脆的降价第一枪！
有非常之人，才能成就非常之事。在医保局陆续成立，药品价格利益纷繁交织的乱世背景下，在触碰药价尚处在小心翼翼的过渡阶段，“不识实务”的武汉带量采购横空出世，就像迎战风车的堂吉诃德，宣告：无论“巨人”多么强大，我都将勇往直前。降价矛尖所指，部分药企的幻想瞬间破灭。
凛冬已至。药价降幅的空间如此之高，是否意味着2019年全国药品降价潘多拉魔盒被提前打开？
1
传统意义上的省级药品集中采购，顶层设计得不可谓不完美。无论是《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发【2010】64号文）还是《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》（国办发【2010】56号文），很多创新性的做法，比如招采合一、双信封制、量价挂钩等均让人眼前一亮。期间，学习安徽药品招标好榜样！“降价向安徽看齐”成为了业内流行一时的风潮，但安徽，却悄悄地在改变。
2014年，安徽1118基本用药采购，虽然依旧沿用了此前的“双信封”招标模式，但实施细则发生明显变化，不再以“最低价”作为中标的主要因素，而更倾向于综合考量质量类型、新版GMP认证情况、实际报价和降幅等多方因素。但招标上瘾的各省招标，仍然抓住“唯低价是取”的文章不放。但当时的分类采购，存在着巨大的漏洞，即行政管制下的药品采购，在价格方面，仍然存在着失灵的薄弱地带。
以某省2012年的招标文件为例，在质量层次划分上，专利、原研药品赫然被列入的第一质量层次，而单独定价药品、优质优价药品则被列入了第二层次，至于获欧美认证的药品则被列入了第三层次，GMP药品，则被放在最低的第四层次。
在那个时代，得质量层次者得天下！对当时的代理商而言，品种能够单独划入一个质量层次，基本上意味着可以避开同通用名同规格其它竞品的绞杀，价格体系已经维护住了一半。于是，当时，拥有一个较为理想的物价，成为了多少药企的梦想。而能够跻身单独定价与优质优价，则更是无上荣光。而能够进入单独定价与优质优价的品种，可谓奇货可居。
于是，在当时，经常能看到一些笑谈：某产品在A省以原研名义获取了单独定价，在B省却被划进了普通的政府指导价。在A省招标采购中会被划进第一质量层次，但在相邻的B省却被划进第三质量层次。那是因为，在各地发改委定价时代，一个单独定价在各地都能定了个“花”来，各地解释百花齐放，定义花团锦簇，需要的材料也是花样翻新。至于省级药品招标，则更是如此：一个简单的原研认定，不同的省份判定看似差异不大，却内含玄机。有时候，一份小小的释义，就足以要了相关药品价格的老命。
当时许多省份的招标文件显示，同招标通用名、招标剂型、招标规格、质量层次（即同药品编码、同层次分组）的为一个竞争（评审）组，同一竞争组有3个的按竞价规则进行竞价入围，报价高的淘汰。而跻身较高质量层次且同品规的原研药、单独定价药品，则享受着谈判的待遇。于是，乱象丛生：一边是充分竞争的低质量层次药品，为了获取中标，在竞价组，可谓价格拼得是昏天暗地。一边是没什么对手的高质量层次议价组，在两轮甚至三轮的议价过程中，象征性的降点甚至不降，即可中标完胜。
药价虚高与虚低并存，市场竞争与行政管制并存，谁又能说是谁的错？
2
这种传统意义上纠缠不清的省级招标采购，在区别药价合理性方面，实在是乏善可陈。于是，2015年，药品招标新的指导文件7号文与70号文出台了。新的药招文件，其实是在继承56号文与64号文的基础上，对传统省级药品招标的一种重新分割式定义：
在分类采购方面，对药品不同类别采用不同的采购方式，分为招标采购、谈判采购、医院直接采购和定点生产、特殊药品采购。
在阳光采购方面，要求统一省级药品采购平台规范化建设标准，推动药品采购编码标准化。建立药品采购数据共享机制，实现国家平台、省级平台、医院、医保经办机构、价格主管部门等信息互联互通、资源共享。
在带量采购方面，强调以医院需求为导向，医院按照不低于上年度药品实际使用量80%制定采购计划。具体到通用名、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种。
在试点采购方面，则特别要求省市采购同步、价格联动，省级招标采购和试点城市自行采购要同步启动实施，试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。
这四个采购，基本上能够把药品采购的环节与弊端都考虑到了。但唯一没有考虑到的就是，二次议价对省级招标的影响力会如此之大。这其中，尤其是医改试点省的二次议价冲击力。
2014年的安徽16+1，2015开始的浙江二次议价，直至蔓延到今天的许多省份的地级市、县甚至是单体的医疗机构，都打着带量采购的名义开展二次甚至三次议价。对开展二次议价的市、县、医联体、医疗机构来说，随着零差率的实施，新的财政补偿机制仍然需要建立建全，没有钱，就没有饭碗，于是，一切都向市场要！不换脑袋就换人！不搞二次议价都对不起带量采购这四个字！于是，行政管制的省级采购演变成行政分散管制的片区单体采购，市场竞争演变成杀猪宰羊吃肉的降价大战。
不同的是，顶层设计方面，药品集中采购要有利于破除以药补医机制，加快公立医院特别是县级公立医院改革；有利于降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担；有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为，抵制商业贿赂；有利于推动药品生产流通企业整合重组，公平竞争，促进医药产业健康发展。
实际落地方面，药品采购化集中为分散，各采购主体充分利用 “结余留用、合理超支分担”激励约束机制的自我异化理解， 通过一轮又一轮的二次议价，再次进行了新形势下隐形的以药补医。
于是，当GPO、采购联盟、试点采购等二次议价成为一种新常态时，省级药品集中采购的政策效果就无从谈起， 70号文强调要求的“要坚持药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购”在某种程度上已经成为了一片禅意浮云，犹见神韵，不见踪影。
