对药企来说，价格空间是有限的，各地招标采购普遍的流通做法是互相比价：你比我低，我比你更低！企业为应对普遍面对的“二次议价”以及未来医保局成立后开展的药品采购，不得不从统筹设计角度，维护价格体系，但维护之路，何其艰难！

再举一个例子，药价谈判。

目前很多省、市、医院仍然是以人机对话开展谈判。这种谈判看似公允公平，但是在一种信息沟通不畅、彼此无法掌握对方真实目的的背景下开展的。专家提出建议价时没有给出科学明确、公平公开的依据，仅以降价作为最终目的，主观随意的色彩较浓。以西南某省医联体、医院议价为例，有的第一轮专家建议价直接在投标价的基础上砍掉60%；甚至还有一毛钱的回价。有的专家不考虑企业给出还价理由，第二轮给价仅在第一轮报价基础上上浮几毛钱。

这样的议价，没有让买卖交易双方直接进行谈判，取而代之的是电脑背后的专家，一价定江山。在这样的议价面前，错误的曲解“医疗机构作为议价主体”的政策内涵，将基本的市场规则给予推翻，没有给予企业平等的权利、平等的机会，这样的议价又怎么能议到实处？！议出真实的价格？

失灵的其实不仅仅是市场机制与行政机制，诛心有时候往往更重要。

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从2017年开始，药企忽然发现维价困难了。

先是两票制全国大规模的推广，后是一致性评价带来的血雨腥风。

对两票制的看法，市场上有一种声音：价格虚高是由药品集中采购管制决定的，与渠道票多少票无关。事实上，这只说对了一半，药品价格确实是由集中采购规制的，但对“价格虚高”的理解，相信还有许多人没有参透政策制定者的初心。笔者认为，价格虚高，除了反映在药品集中采购领域，更多的“虚”，是把合理的不合理的明的暗的黑的白的所有的价格捆绑在一起形成的一个链条，这个价格链条之所以黑白不分、边界模糊，最大的原因就在于：一味的市场逐利本性挣脱了行政管束的缰绳，冲破了公开竞争的红线，这些群体的存在，侵噬了医药市场健康发展的肌体，败坏了医药人良性竞争的风气。

而一致性评价，则被寄予了深厚的期望：希望通过仿制药一致性评价促使药品市场形成充分竞争，进而降低药品价格。但现实是，原研在观望甚至小步降价，通过一致性评价的药品反而受制于价格管制，不能轻易提价。许多省份出于保险策略，基本上以全国最低价作为安全栓，导致有的药企感叹：通过一致性评价，也没见日子有多好过。

此次4+7方案推出，有业内声音认为，同品种就算单一货源中标，但适应症类似可替代太多，从处方笔、医院、商业、企业，一定会存在“上有政策、下有对策”的应对方法。笔者认为，临床上有的慢性病是有药品依从性的，一旦实现大规模临床替代，换药后面的不良反应收集会是否会做好？

4+7等于11，但这并不代表着或隐喻双11买买买的时代到来。真正的结果，只能期待未来给出一个客观的答案。

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未来，各种形式的药品采购，也许将会继续呈现百花齐放的局面，而作为组织、牵头、监管的省级平台，仍然将肩负相关重任，但工作角度会有所转换，即由过去的“市场服务”转向“服务市场”。因此，药品采购不但不会被会废止，只会越来越纵横交错，呈现“高度分散化”的形态。本文开篇武汉带量采购的一幕，在2019年，并不会步伐停止，相信这样的情景将会越来越频繁。

虽然说，现阶段的药品集中采购，医保局不会去做“大破大立”的事情，在“继承、完善、创新”的基础上，“突破一点、点面结合、再谋长远”是更加务实的思路，但行政管制与市场竞争，永远就像一对孪生兄弟相存相生、相依为命。

事实证明，在药品集采这个领域，很多事情一管就死，一放就乱。这是药品采购的历史、特定属性所决定的。指望市场竞争决定一切，放眼未来至少十年，还属于一个遥不可及的梦想。

曾经有一个叫朱幼棣的老人，多年来一直坚持调查中国的医改问题，，他曾经写过一本《大国医改》，讲过一个故事：“有一天，他到北京某肿瘤医院附近的地下旅馆采访，那儿住满了求医的病人。他遇见一个穷困潦倒的癌症病人，因为工厂改制，医药费无处报销，四处借来的钱也很快用尽，这个绝望的老工人将全部希望放在一块170元、青白发亮的石头上。朱幼棣问有用吗。老工人说：“疼时按一按，痛苦似乎就减轻了”。

相信石头能治病，带来的思考远不止悲伤与沉默。就像电影《我不是药神》中描述的那样，好像谁都没有做错，“正版格列宁公司定价如此昂贵就是为了养活科研人员，反复上诉就是为了维护自己的知识产权，印度格列宁仿制药就是为了让药品变得便宜，程勇代购药品就是因为有太多的刚需，警察抓人就是为了执法，病人购买印度格列宁就是因为便宜，想要活下去……本来这没有冲突，却因为生活的复杂性，他们重合在一起，斗智斗勇，明里暗里”。

谁都没有过错，难道错的是现实和命运？作为三医联动中看似很小实则很大的药品供应保障何尝不是如此？药品招标采购何尝不是如此？！

凛冬已至。当前药价降幅的空间如此之高，是否意味着2019年全国药品降价潘多拉魔盒被提前打开？这个答案其实很清楚，其实也很模糊，仿佛钱钟书笔下的围城：城外的人想进来，城里的人想冲出去。

何风扬沙失白昼，何花纷纷迷乱眼。

坐困围城，一切由不得你。

参考材料：

1《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》

2国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知 》

3《我不是药神》：贫穷是覆灭生命烛火的狂风！（作者：大港）